.RU

Пептическая язва - Принципы и практическое применение


^ Пептическая язва


Роль эмоциональных факторов в образовании пеп-тическоиязвы приобретает все большее значение. Самые последние исследования дают подтверждение раз-" розненных наблюдений многих врачей, долгие годы подозревавших, что психогенные факторы играют важную роль в этиологии данного расстройства. Фон Бергман (Von Bergmann — 30) и Вестфаль (Westphal — 246) пришли к выводу, что пептическую язву зачастую мож-' но рассматривать как «наименее неприятное осложнение» из всех длительных функциональных желудочных неврозов.
То, что функциональное расстройство органа может со временем приводить к структурным (органическим) изменениям тканей, является этиологическим фактом первостепенной важности, который может явиться решением многих этиологических загадок современной медицины. Об этом также подробно говорилось в 6-й главе. ' '
Применяя гастроскоп Вольфа-Шиндлера, Тэйлор (Taylor — 234) наблюдал, что пептическая язва может развиваться в желудке, в котором уже имеют место диффузные гиперпластические изменения слизистой оболочки (гиперпластический гастрит). Однако вполне вероятно, что такие гиперпластические изменения сами по себе являются результатом длительного функционального расстройства (гиперхлоргидрии). Поэтому этиологическое затруднение заключается в том, чтобы установить происхождение этого хронического функционального расстройства.
Различные авторы указывают на то, что некоторые типы личности в большей степени предрасположены к
пептической язве, нежели остальные. Альварес (Alva-rez — 19) описывает деятельного и предприимчивого еврейского бизнесмена как тип, особенно предрасположенный к данному расстройству. Гартман (117) описывает тип язвенника как человека, который «сталкивается с препятствиями, являющимися для него тем испытанием, которое он, следуя своей природе, должен суметь преодолеть». Он утверждает, что у китайских кули и у южноамериканских индейцев никогда не бывает язвы, и объясняет это стоическим, почти апатичным отношением к жизни и отсутствием устремлений и амбиций, которое характеризует данные расы. Согласно Гартману язва — это болезнь цивилизованного мира, которая затрагивает в основном амбициозных и целеустремленных мужчин западного общества. Дрэйпер (Draper) и Турэн (Touraine) (70) обнаружили, что для их пациентов является типичным отрицание бессознательных феминных тенденций, тех самых, которые согласно психоаналитической теории описываются как орально-пассивные и орально-агрессивные импульсы. Свои психологические исследования авторы дополняют антропологическими измерениями и описывают язвенный тип, который психологически можно охарактеризовать наличием маскулинного протеста и отрицания феминных тенденций, а анатомически — как человека астеничного и долговязого.
Исследования, проводившиеся в Чикагском институте психоанализа, показали, что желудочные симптомы и даже пептические язвы чаще формируются при некоторых определенных типах личности, но исключения, с которыми мы сталкивались на раннем этапе исследований, не дают нам повода считать подобное обобще111
ние обоснованным. Язвенного больного характеризует не столько какой-то определенный тип личности, сколь-; \ ко типичная конфликтная ситуация, которая може^ | сформироваться практически при любом складе личности. Было замечено, что желание остаться в зависимой инфантильной ситуации — быть любимым и получать заботу — входит в конфликт со стремлением взрослого это к независимости, совершенству и самодостаточности! Эти конфликтные тенденции взаимно усиливаются;
При открытом поведении многие больные с пептичес-" | кой язвой демонстрируют преувеличенно агрессивные, амбициозные и независимые установки. Они не любят принимать помощь и нагружают себя всевозможными обязательствами — тип, который часто можно встретить среди преуспевающих бизнесменов. Такова их реакция на очень сильную, но неосознаваемую зависимость. Продолжительная борьба и чрезмерная ответственности усиливают стремление к зависимости. В глубине души язвенный больной бессознательно стремится к защищенному существованию маленького ребенка. Он тщательно скрывает эту зависимую установку от самого себя и подавляет ее, так что она не находит своего выражения в открытом поведении и в личных отношениях. Подавленное желание любви — это бессознательный психологический стимул, непосредственно связанный с физиологическими процессами, ведущими в итоге К образованию язвы. Это желание является причиной благотворного влияния лечения отдыхом, во время которого больной освобождается от постоянной ответственности и ежедневной борьбы. После того как симптоматика становится угрожающей или происходит кровоизлияние, больной может открыто выразить желание
снять с себя ответственность, и тогда ему уже не нужно больше подавлять в себе это желание. Серьезное органическое заболевание как бы оправдывает такую слабость.
Но не все больные, страдающие от пептической язвы, осуществляют гиперкомпенсацию желания зависимости, изображая бурную деятельность, принимая лидерскую позицию и взваливая на себя груз ответственности. У многих из них жажда зависимости является неприкрытой. У таких пациентов зависимые тенденции фрустрируются не внутренним отказом, а внешними обстоятельствами. Получается, что решающим фактором в патогенезе язвы оказывается фрустрация желания зависимости, стремления к помощи и потребности в любви. Когда эти желания не находят удовлетворения в человеческих взаимоотношениях, образуется хронический эмоциональный раздражитель, специфическим образом воздействующий на функционирование желудка.
Такая точка зрения, которая возникла в процессе
первых исследований желудочно-кишечного тракта, проводившихся Чикагским институтом психоанализа, была подтверждена дальнейшими исследованиями. У значительного числа больных пептической язвой, проходивших здесь психоанализ, заметное место занимали фрустрируемые оральные желания. Ван дер Хейде (Van der Heide) (237) подробно описал два таких случая; еще один случай, вкратце упоминаемый на стр. 113-114, был описан Александером (13). Капп, Розенбаум и Романо (Карр, Rosenbaum, Romano) провели тщательное психодинамическое исследование 20 мужчин-язвенников (129). Было выявлено, что все эти больные являются
эмоционально незрелыми личностями, демонстрирую-' щими сильное желание зависимости, которое возникает вследствие неприятия или избалованности в детстве. Язвенная симптоматика развивается как реакция на фрустрацию желания зависимости. У некоторых из них в качестве гиперкомпенсации желания зависимости выступали трудолюбие и амбициозность. Большинство, однако, были пассивными, женоподобными и отд крыто выражали свои оральные желания. Авторы дела| ют вывод, что «хотя конфликтная ситуация у всех муж1 чин с пептической язвой обладает сходными чертами, получающийся фасад личности может варьироваться от преувеличенной независимости до паразитической зависимости». ;
Фрустрация пассивной зависимой тенденции часто' провоцирует агрессивную установку, которая отличается от орально-пассивной установки, поскольку является орально-агрессивным импульсом. Не так давно Сас (Szasz) и др. (230) продемонстрировали влияние агрессивных инкорпорирующих импульсов на функции желудка у пациента, для которого фрустрация зависимости была, по-видимому, определяющим фактором, я

Психосоматические соображения


Если желание получать, быть любимым, зависеть от других отрицается взрослым эго или фрустрируется внешними обстоятельствами, не находя удовлетворен ния в контактах с людьми, то может возникать регрессия: желание быть любимым преобразуется в желание быть накормленным. Подавляемое желание получать любовь и помощь мобилизует желудочную иннервацию, которая с самого начала постнатального существова
ния тесно связана с наиболее примитивной формой получения чего-либо, а именно с процессом поглощения пищи. Активация этих процессов служит хроническим раздражителем желудочной функции. Поскольку эта стимуляция желудка не зависит от нормальных физиологических раздражителей, таких, как потребность в пище, а возникает по причине эмоционального конфликта, совершенно не зависящего от физиологического состояния голода, то может иметь место желудочная дисфункция. В таком случае желудок дает продолжительную реакцию, как если бы пища уже была внутри. Чем решительнее происходит отказ от любого пассивного удовлетворения, тем сильнее становится бессознательный «голод» в отношении любви и помощи. Больной желает получить пищу в качестве символа любви и помощи, а не для физиологического насыщения (схема III).
Считается, что хроническая эмоциональная стимуляция желудка аналогична тому процессу, который происходит при усвоении пищи. При этом возникает гиперкинезия и повышается уровень желудочной секреции. Таким образом, пустой желудок непрерывно подвергается воздействию таких физиологических раздражителей, которые при нормальных условиях действуют на него лишь периодически, — тогда, когда он готовится к принятию пищи или когда пища уже содержится в желудке. Симптомы невроза желудка — а именно же-| лудочный дискомфорт, изжога, отрыжка — являются Проявлениями этой хронической стимуляции, которая в отдельных случаях может вести к возникновению язвы (Alexander и др. — 14).
Тот факт, что не у всех пациентов с неврозом желудка или хронической функциональной повышенной же пудочной секрецией возникает язва, указывает на возможность того, что конституциональная или приобретенная слабость желудка играет важную роль при развитии язвенного процесса.

Растет количество клинических и экспериментальных данных, подтверждающих описанную выше психосоматическую точку зрения. Альварес рассматривает хроническую стимуляцию пустого желудка как один из этиологических факторов при пептической язве. Этот аспект затрагивался также в экспериментах Зильберма-на (212) с ложным кормлением собак. Производился искусственный разрез пищевода, и пища, прожеванная собакой, падала на пол, не достигая желудка; собака снова хватала пищу, и этот процесс повторялся — иногда целых три четверти часа. Настолько мощная стимуляция желудочной секреции пустого желудка согласно Зильберману обычно ведет к образованию язвы. Пациент с пептической язвой во многих отношениях сродни собаке в экспериментах Зильбермана; его желудок находится в состоянии хронической стимуляции, но не в результате принятия пищи, а вследствие подавляемой психологической потребности быть любимым, получать или агрессивно добиваться того, что не получается взять свободным образом. Поскольку эти желания подавляются и не высвобождаются естественным образом через произвольное поведение, возникает постоянное напряжение. Желание быть любимым, будучи тесно связанным с желанием быть накормленным, стимулирует желудочную активность через парасимпатические пути нервной системы.
Существует много экспериментальных данных, говорящих в пользу того предположения, что одним из
причинных факторов при формировании язвы может быть продолжительная секреция под воздействием хро, нических психологических раздражителей. Максимальч ная желудочная секреция имеет место в ночное время у больных, страдающих язвой двенадцатиперстной кишки (Palmer— 178). Винкельштейн (Winkelstein — 252) выявил высокий уровень кислотности желудочного сока у язвенных больных, возникающий в качестве реакции на ложное (психическое) кормление, а также обна| ружил, что у пациентов с язвой желудка или двенадца^ типерстной кишки ночная кислотность выше, чем '4 здоровых испытуемых. При этом наблюдения показы! вают, что желудок пациента с пептической язвой обла^ дает особой восприимчивостью к нервным раздражите^ лям и что для всех язвенных больных характерна продолжительная желудочная секреция. Следовательно;
важнее не абсолютный уровень кислотности, а хрони^ ческое раздражение желудка и хроническая секреци)| желудочного сока. <
Хроническое раздражение желудка, вызванное эмоциональным напряжением, влияет как на секреторные, так и на моторные функции. Специфическое влияние последних в процессе формирования язвы еще не до
г
конца изучено. Этиологическое значение здесь может иметь спазм пилоруса, вследствие которого кислотное содержимое удерживается в желудке более длительное время. Кровоснабжение желудка также может быть затронуто. Нехелес (Necheles — 175) вслед за Дэйлом и Фельдбергом (Dale и Feldberg — 54) обнаружил, что ацетилхолин, который под воздействием парасимпатической стимуляции выделяется стенками желудка, вы- Ц зывает тканевую гипоксемию. Ацетилхолин воздейст
вует также на уровень кислотной секреции. В исследовании Нехелеса также нашли подтверждение результаты полученные Винкельштейном относительно повышенной по сравнению с нормой парасимпатической раздражимости язвенных больных.
Клинические данные Чикагского института психоанализа были подтверждены исследованиями Вольффа и Вольфа (Wolff и Wolf — 258). В этих исследованиях изучался больной, имевший постоянную желудочную фистулу, и было обнаружено, что когда он подавлял враждебные и агрессивные чувства в качестве реакции на незащищенность, то у него начинались гиперемия, гиперкинезия и повышенная желудочная секреция, тогда как при ощущении эмоционального комфорта его желудок функционировал нормально. Хотя авторы преимущественно рассматривали содержание осознаваемой части психики, вследствие чего они не воссоздавали подробно психодинамические ситуации, тем не менее в данных исследованиях ясно демонстрируется взаимосвязь между потребностью в защищенности и гиперактивностью желудочных функций.
Б. Миттельман и Х.Г. Вольфф (В. Mittelman и H.G. Wolff— 165) подвергали экспериментальному изучению влияние эмоций на желудочную активность. Они стимулировали возникновение острых эмоциональных Расстройств у нормальных испытуемых и у больных, Задающих от язвы, гастрита и дуоденита (26 испытуе-^ix: 10 язвенных больных, 3 больных с гастритом и ду-°Денитом; 13 нормальных испытуемых). У всех испыту-I смых наблюдалось повышение секреции соляной кисЛоты, слизи и пепсина, а также усиление желудочной ' Перистальтики; но эти явления более отчетливо были 119
выражены среди больных испытуемых. У язвенных пациентов в ответ на создаваемое в условиях опыта стрес. совое состояние, описываемое авторами как ощущение незащищенности, наличие тревоги, чувства вины и фру;
страции, часто возникала болевая реакция, начинало^» усиленное выделение желчи и кровотечение. Было о^1 мечено также, что в ситуациях, вызывающих чувстве эмоциональной защищенности и уверенности, желудоч* ные функции возвращались в нормальное состояние. '"
Хотя важная роль эмоциональных факторов в этиологии пептической язвы в настоящее время признается практически всеми учеными, существует расхождение во мнениях относительно специфичности задействованных эмоций. Авторы, декларирующие клинический подход к проблеме (Карр, Rosenbaum, Romano, Ruesch и др. — 129, 199) подчеркивают влияние орально-пассивной тенденции, которая проявляется либо как открытая зависимость, либо как отрицание этой зависимости.
Махл (Mahl) на основе экспериментального исследования собак подверг сомнению точку зрения, состоящую в том, что эмоциональные конфликты несут ответственность за повышенную желудочную секрецию (144). Согласно Махлу (Mahl) единственный достаточно обоснованный вариант наблюдения возможен при наличии стимулирующего воздействия хронического страха на желудочную секрецию и перистальтику. По его утверждению, это противоречит теории Кэннона, согласно которой страх вызывает симпатическую стимуляцию, которая тормозит, а не стимулирует желудочную активность. Статья Махла (Mahl) является примером концептуальной путаницы, которая случается время ot
пемени в области психосоматических исследований. Многие авторы, не имеющие опыта и практики в области психодинамики, практически полностью игнорируют достижения трех последних десятилетий и пытаются повернуть стрелки часов назад, к тем временам, когда соматические реакции тщательно изучались, а эмоциональные стимулы, вызывающие эти реакции, анализировались более поверхностно. Они описывают психологические факторы туманными терминами, такими, как нервный стресс, страх, тревога или просто как
общее эмоциональное расстройство.
Прогресс в этой области во многом обязан применению методологического постулата о том, что психологическая цепь событий должна анализироваться и описываться так же старательно, как и ее соматические последствия. По мнению Фрейда, тревога — это интер-нализованный страх, сигнал для эго о том, что мотив, вытесненный в бессознательное, готов всплыть в сознании и угрожает целостности эго. Функция тревоги аналогична функции страха, заключающейся в реагировании на внешнюю опасность и в подготовке эго для встречи с ней. Тревога выполняет эту функцию по отношению к внутренним (инстинктивным) опасностям. | У эго существуют защитные механизмы для защиты от | внутренних опасностей — гиперкомпенсация, вытесне-, ние, проекция, вынесение тревоги вовне и помещение ее в рамки менее значимой ситуации (фобии), а также 'многие другие хорошо известные механизмы. То, какие ^енно из этих защит используются, зависит в основам от структуры личности человека. Соматические ре-^Ции на тревогу видоизменяются в соответствии с ха-Рактером применяемых психологических защит. Этот
171
момент подробно обсуждался на стр. 70—72. Одним из способов защиты от тревоги является отношение к внутренней опасности, как к внешней, и соответственно подготовка к тому, чтобы встретить ее с должным уровнем агрессии. При использовании этого типа защита могут возникать такие симптомы, как повышенное кровяное давление, учащенный пульс, повышенный мышечный тонус, и другие соматические проявления симпатической, или произвольной, нервной стимуляции. Имеет место также противоположная вышеописанной регрессивная реакция. Она заключается в наличии беси помощней установки, желании помощи и защиты. Для такого типа регрессивной реакции на тревогу и страх характерна повышенная желудочная секреция. Она является проявлением регрессии на уровне младенца, который зовет мать на помощь. Поскольку одним из первых переживаемых ребенком дистрессов является голо^, который утоляется материнским молоком, желание бьф накормленным становится наиболее примитивной pq-акцией на любой эмоциональный стресс.
По-видимому, описанного материала достаточно, чтобы показать, что при современном уровне наших знаний не имеет смысла вообще говорить о тревоге как о причине соматической симптоматики. Тревога приводит в движение различные психологические мехач низмы, сущность которых является одним из факторов, определяющих тип последующей физиологической ре!" акции'. Тревога, первое звено в этой цепи, сама по себе не является специфическим фактором. Каждый из нас. справляется с тревогой своим собственным способом,
См. также комментарии Саса (Szasz) к статье Махла (Mahl,
п этом и состоит роль теории эмоциональной специфичности в этиологии вегетативных заболеваний.
i Окончательное подтверждение современных идей, I- касающихся роли психодинамических факторов в этио-I догии пептической язвы, могут дать исследования, позволяющие провести измерение желудочной активности на протяжении длительного периода времени и составить корреляцию этих измерений с сопутствующими или предшествующими эмоциональными факторами, возникающими в процессе повседневных жизненных ситуаций. Подобный научный подход был проявлен Мир-ски (Mirsky) и его коллегами (37, 163, 180). Эти ученые показали, что параллельно с желудочной секреторной активностью происходит выделение с мочой уропепси-на (пепсиногена). Их результаты говорят о том, что уровень выделения уропепсина может служить критерием уровня желудочной секреции, таким образом, у пациентов с низким уровнем секреторной активности Уровень выделения уропепсина с мочой также будет низким, тогда как у больных с высоким уровнем желудочной секреторной активности уровень выделения уропепсина будет достаточно высоким. Посредством этой методики секреторная желудочная активность нормальных испытуемых и больных, страдающих язвой и Другими расстройствами, измерялась через различные лромежутки времени вплоть до двух лет.
Одновременно с этим производилась регистрация значимых событий дня, такого рода информация достигалась с помощью дневников и интервью либо исполь-эовались материалы психоанализа. На основе этих исследований Мирски сделал вывод, что открытая злость, Фрустрация, негодование и множество других Домини рующих эмоций, сознаваемых испытуемым, не оказывают существенного влияния на уровень желудочной;
секреции. Однако была отмечена положительная взаи- '• мосвязь между нарастанием выделения уропепсина и„ активизацией орально-пассивных и инкорпорирующих^ желаний, не осознаваемых испытуемым. Тогда, когда человеком осознаются злость, негодование или признаки тревоги, анализ психологического материала ясно';
показывает, что активизация желания получать помощь;
или страха потерять зависимые отношения является существенным динамическим фактором, результатом которого становится усиление желудочной активности. , •
2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.