.RU

РЕДКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ: КАРЦИНОМАРКОМА ПЕЧЕНИ


РЕДКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ: КАРЦИНОМАРКОМА ПЕЧЕНИ



Трандофилов М.М., Фомин В.С.,



Озерицкий А.В., Зинатулин Д.Р., Крючко П.В.



ГОУ ВПО «МГМСУ», 33 ГКБ, г. Москва, Россия

Цель исследования. Презентация редкого наблюдения первичного злокачественного поражения печени – карциносаркомы.

Материалы и методы. Клиническое наблюдение. Больная К. 64 лет, поступила во 2 хирургическое отделение 33 ГКБ им. проф. А.А. Остроумова с жалобами на наличие болевого синдрома в правом подреберье, гипертермию до фебрильных цифр в течение нескольких предшествующих месяцев. При УЗИ печени - объёмное гипоэхогенное образование в проекции VI-VII сегментов, до 78х86мм. При обследовании (ЭГДС, колоноскопия, УЗИ малого таза, УЗИ почек, консультации смежных специалистов) данных за первичный очаг не выявлено. Биопсия образования печени: пласты опухолевой ткани, представленные крупными полиморфными клетками с гиперхромными атипичными ядрами. Выявлены мономорфные клетки опухолевого ряда, однако, в рамках присланного материала, определение гистогенетической принадлежности неоплазии не представлялось возможным. Для определения распространенности и характера образования печени выполнено КТ исследование органов гепатобилиарной зоны: в VI сегменте печени выявлено негомогенное гиподенсное образование размерами 76х57 мм с неравномерным накоплением контраста. С учетом находок, отсутствия первичного источника при проведении онкопоиска, принято решение о проведении оперативного вмешательства. При лапаротомии: выявлен массивный спаечный процесс по диафрагмальной поверхности правой доли печени. После адгезиолизиса в проекции VI сегмента дифференцировано каменистой плотности, бугристое, не смещаемое образование размерами до 80х70мм. Визуально на передней поверхности (II, IV сегментов) отмечено наличие просовидных, плотных белесых образований до 0,2-0,4см с подтянутой паренхимой печени. Область гепатодуоденальной связки не изменена. Иной патологии в брюшной полости не выявлено. После пережатия ГДС, методом дигитоклазии с перевязкой сегментарной сосудисто-секторальной ножки по фиссуральной щели выполнена латеральная бисегментэктомия VI-VII с обработкой края резекции акватермодеструктором Electrotom®106 HITT (Berсhtold, Германия) с целью абластики и пластинами «Тромбокол» 50х50 мм (ОАО «Белкозин», РФ) с гемостатической целью. Учитывая изменения в левой доле, выполнена интраоперационная абляция mts II и IV сегментов. Макроскопическое описание препарата: образование округлой формы 90х80х50см. На разрезах белесоватая ткань с желтоватыми вкраплениями, по одному краю определяется бледно-коричневая ткань в виде полоски толщиной до 1,2см. Гистологическое заключение. Злокачественное двухкомпонентное новообразование – карциносаркома: эпителиальный компонент представлен плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки; саркоматозный компонент - полями из клеток-«монстров», резко анаплазированных с обильной цитоплазмой, с многочисленными резко атипичными митозами. По получению гистологического заключения больная консультирована химиотерапевтом: принимая во внимание тяжесть состояния и гистологическое заключение химиотерапевтическое лечение больной не проводилось. Течение послеоперационного периода без осложнений, гладкое. Больная выписана на 17 сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии из стационара. Через 4 месяца в связи с появлением лихорадки и болевой симптоматики в правом подреберье проводилось контрольное УЗ и КТ-исследование зоны операции, выявлено образование 43х46 мм в проекции сегментов V и VIII. Подготовить больную к повторному вмешательству по тяжести состояния не представлялось возможным. Через 5,5 месяцев после операции и 6 месяцев с момента выявления образования наступила смерть больной.

Заключение. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует крайне редкий вариант первичного злокачественного поражения печени – карциносаркому. Накопление опыта и ранняя диагностика позволят улучшить результаты лечения редких вариантов первичных злокачественных поражений печени.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА. СКРИНИНГ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА



Трандофилов М.М., Фомин В.С.,



Крючко П.В., Зинатулин Д.Р.



ГОУ ВПО «МГМСУ», 33 ГКБ, г. Москва, Россия

Введение. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – наиболее часто встречающаяся опухоль среди первичных злокачественных новообразований печени. Известно, что ГЦК является частым осложнением и причиной смерти больных циррозом печени (ЦП) в исходе хронического вирусного гепатита С.

Цель исследования. Разработать и апробировать алгоритм выявления и хирургического менеджмента при ГЦК.

Материалы и методы. За период 2005-2009 гг. на базе 33 ГКБ им. проф. Остроумова А.А. г. Москвы, наблюдались 22 пациент с ГЦК, верифицированной по данным гепатобиопсии Половой деморфизм с преобладанием мужского пола (81%). Средний возраст 56,32±2,65лет. Все пациенты были обследованы в соответствии с Медико-экономическими стандартами Департамента Здравоохранения г. Москвы и диагностическом алгоритмом выявления ГЦК по Bruix et al. (2001).

Результаты. За указанный период в терапевтических, гастроэнтерологических и хирургических отделениях стационара было пролечено 3255 пациентов с циррозом печени различного генеза. В ходе диагностического поиска нами активно применялся алгоритм Bruix et al. (2001), основанный на мониторинге изменений при динамических сонографических исследованиях и контроле уровня альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев у пациентов групп риска по ГЦК. В ходе плановых УЗИ брюшной полости у больных с циррозом печени нами обращалось внимание на выявление патологических образований (узлов) в паренхиме печени, что при сочетании с повышенными значениями альфа-фетопротеина позволяло заподозрить ГЦК с высокой степенью вероятности. Очаговые образования печени заподозрены у 347 пациентов: по данным УЗИ брюшной полости (n = 325), остальные (n = 22) - при компьютерном сканировании как находки при диагностике сопутствующих заболеваний. Нами было выделено 22 пациента, которые, по критериям Bruix et al., были суспициозны в отношении ГЦК, что составило 0,68% от общего количества пациентов с ЦП и 6,4% от числа пациентов с очаговыми образованиями на фоне ЦП. Биопсия во всех наблюдениях позволила морфологически верифицировать диагноз, тем самым подтвердив правомочность вышеприведённого алгоритма. В нашей клинике лечение продолжили 17 пациентов. В ходе выработки тактики проводимого лечения мы руководствовались Барселонской классификацией ГЦК (1999) и алгоритмом El-Serag et al. (2009). Резекция печени выполнялась у 6 пациентов (бисегментэтомия VI-VII – 1; правосторонняя гемигепатэктомия – 3; левосторонняя гемигепатэктомия - 2). Отмечен 1 летальный исход через 19 месяцев после операции. Радиочастотная абляция (РЧА) применена у 4-х пациентов при стадии заболевания А4 по Барселонской классификации (1999). Отмечен 1 летальный исход после 18 месячного лечения пациента с 3 курсами РЧА. Трое пациентов продолжают лечение: выполнено 5, 6 и 8 курсов РЧА, сроки наблюдения составляют 12, 17 и 20 месяцев соответственно. Нами у 7 пациентов методика РЧА дополнялась регионарной химиотерапией доксорубицином. На сегодняшний день продолжают лечения 5 пациентов. Отмечено два летальных исхода через 1 и 1,5 года от момента постановки диа ноза на фоне опухолевой прогрессии.

Заключение. Проблема лечения ГЦК в XXI веке занимает одну из ведущих позиций в онкогепатологии. Необходимо стремиться к увеличению выявляемости ГЦК на ранних стадиях проведением скрининговых обследований в группах риска. Обязательным следует считать повышение доступности многопрофильного специализированного лечения и четкое стадирование ГЦК с использованием утвержденных классификаций.

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ



Уразбахтин И.М., Сагитов Р.Б.,



Бакиров Э.Р., Сибаев В.М.,



Шарафутдинов Р.Р., Исмагилова Ю.М.,



Тимербулатов Ш.В., Ямалов Р.А.



Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО Башгосмедуниверситета, г. Уфа, Россия

Материалы и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 1768 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, находившихся в клинике за 2000-2009 года. Большую часть составили кровотечения из гастродуоденальных язв, на втором месте - пищеводные кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса. На третьем месте источником кровотечения явились эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, далее кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, далее опухоли пищевода, желудка. В структуре кровотечений из гастродуоденальных язв наибольшее число эпизодов обусловлено острыми язвами. Кровотечения при острой язве желудка незначительно преобладают над дуоденальной локализацией. Кровотечения, обусловленные хроническими дуоденальными язвами, преобладают над кровотечением из хронических язв желудочной локализации.

Эндоскопический гемостаз выполняется при кровотечениях уровня F1b-F2a-F2b. При этом кровотечение F2a является золотым стандартом для выполнения эндоскопического гемостаза. Сложность выполнения эндоскопического гемостаза обусловлена двумя факторами: технические причины – возможности гастроскопа и метода остановки кровотечения и исходя из анатомии полости пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Анатомические причины: локализация источника кровотечения: Легкие локализации источников гастродуоденального кровотечения для эндоскопического гемостаза: желудок антральный отдел, в том числе наиболее удобная препилорическая область и привратник; тело желудка – верхняя, нижняя и средняя треть большой кривизны и передней стенок; нижняя треть пищевода и кардиальный жом. Локализации средней степени сложности: угол желудка при инверсионном положении гастроскопа; задняя стенка тела желудка (верхняя, средняя и нижняя трети); малая кривизна средней и верхней трети тела желудка; дно желудка. Трудные локализации для выполнения эндоскопического гемостаза: субкардиальный отдел желудка, луковица двенадцатиперстной кишки; верхняя треть пищевода.

Наиболее доступным для выполнения всех видов эндоскопического гемостаза является полость желудка. Большие размеры, достаточно толстая стенка позволяют безопасно применять как инъекционные, так и электрохирургические методы гемостаза. Кроме того, большая полость желудка позволяет выполнять эндоскопический гемостаз при кровотечениях уровня Forrest 1a-b, так как есть место для свободного скопления крови и сохранения визуализации непосредственно источника кровотечения.

Заключение. Эндоскопический гемостаз в 87,9% случаев эффективный метод остановки острых гастродуоденальных кровотечений при легкой и средней степени сложности локализации источника кровотечения. При трудной локализации источника кровотечения надежность эндоскопического гемостаза резко снижается, и в трети случаев потребовалась хирургическая операция и окончательный гемостаз. Эндоскопический гемостаз не является альтернативой или заменой открытой хирургии, а дополняющим методом лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ



Уханов А.П., Чахмахчев С.Р.,



Игнатьев А.И., Дунаева Т.В.



Первая городская клиническая больница,

г. Великий Новгород, Россия

Под наблюдением находилось 352 больных острым деструктивным холециститом, у которых выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). У 236 (67,0%) больных был флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 116 пациентов (33,0%) гангренозный холецистит. У 74 больных (21,0%) течение острого холецистита было осложнено формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса. В данной группе у 268 больных выполнена стандартная ЛХЭ и 84 пациентов с лапароскопическая субтотальная холецистэктомия (ЛСХЭ).

При выполнении ЛСХЭ у 38 больных в связи с выраженным инфильтративно-воспалительным и рубцово-спаечным процессом в области треугольника Calot и гепатодуоденальной связки выделение и лигирование пузырного протока не производилось. Выполняли вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненные конкременты или замазкообразную желчь и тканевой детрит, производили иссечение желчного пузыря и извлекали его через расширенный субксифоидальный доступ. В случае выпадения конкрементов их удаляли либо поодиночке, либо поместив в резиновый или пластиковый контейнер. В последующем проводили тщательный лаваж подпечёночного пространства и к области шейки желчного пузыря подводили полихлорвиниловый дренаж, который оставляли на 4-5 суток после операции. У 46 больных удалось выделить и клипировать пузырный проток, но при диссекции желчного пузыря в связи с выраженным фиброзным процессом в области ложа и опасностью кровотечения произведено иссечение части желчного пузыря с оставлением задней стенки. В последующем производилась демукозация оставленной стенки желчного пузыря электрокоагуляцией шаровидным электродом.

Переход на традиционный доступ среди 352 больных осуществлен у 10 пациентов (2,8%), причем у 268 больных острым холециститом, которым предпринята стандартная ЛХЭ конверсия осуществлена у 6 (2,2%), а среди 84 больных, которым выполнена ЛСХЭ переход на чревосечение был у 4 (4,8%). Средняя продолжительность ЛСХЭ была 72,4±13.4 минут, стандартной ЛХЭ 58,4±12,6 минут. Средняя степень кровопотери при ЛСХЭ была 87,5±14,2 мл, при стандартной ЛХЭ 48,4±11,3 мл. Среди больных перенесших ЛСХЭ послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (8,3%), в том числе подпечёночный абсцесс у 2 (2,4%), желчеистечение у 3 (3,6%), нагноение троакарной раны в эпигастральной области у 2 (2,4%). Среди больных, которым выполнена стандартная ЛХЭ послеоперационные осложнения отмечены у 13 больных (4,9%), в том числе подпечёночные абсцессы у 4 (1,5%), желчеистечение у 3 (1,1%), нагноения троакарных ран у 6 (2,2%). Средний койко-день после операции у больных с ЛСХЭ был 7,4±2.5 дней, после стандартной 5,8±1.8 дней. Повреждений желчных протоков не было ни в одной группе. Отмечен один летальный исход от тромбоэмболии легочной артерии среди больных перенесших стандартную ЛХЭ.

Таким образом, субтотальная лапароскопическая холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом, технически более сложна и продолжительна по времени, сопровождается большей интраоперационной кровопотерей, отличается более высоким показателем перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке чем стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Однако, такая операция выполнима и относительно безопасна у больных тяжёлыми формами деструктивного холецистита, способствует уменьшению порога перехода на лапаротомный доступ и является средством профилактики повреждений внепечёночных желчных протоков.

НЕИНВАЗИВНЫЕ И МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ



Фаязов Р.Р., Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И.,



Сагитов Р.Б., Гареев Р.Н., Султанбаев А.У.



ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»,

г. Уфа, Россия

Введение. Диагностика и хирургическое лечение травматических повреждений печени (ТПП) остается актуальной проблемой современной хирургии. Большие размеры, особенности локализации и фиксации печени объясняют, что она нередко повреждается при проникающих и закрытых травмах живота, уступая по частоте травмирования только кишечнику.

Цель исследования. Определение роли и эффективности неинвазивных и миниинвазивных технологий в диагностике и хирургическом лечении пострадавших с ТПП.

Материалы и методы. В клинический материал вошли 137 пострадавших с ТПП, поступивших в Больницу скорой медицинской помощи г. Уфы за 2001-2009 годы. Из них по поводу ранений – 84 (61,3%), разрывов – 53 (38,7%). У 98 (71,5%) пострадавших травма была сочетанной. В течение 3 часов с момента травмы госпитализировано 96 (70,1%) пострадавших и 117 (85,4%) с ранениями печени. В диагностике ТПП ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) выполнено 129 (94,1%) пострадавшим, компьютерная томография ОБП – 5 (3,7%), диагностическая лапароскопия – 120 (87,6%). Все больные были оперированы в течение первых часов от момента поступления. Лапароскопически гемостаз достигался коагуляцией раневой поверхности печени, аппликацией гемостатических материалов (гемостатическая губка, Тахокомб). При невозможности выполнить основной хирургический прием во время лапароскопии выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости с последующей минилапаротомией в проекции раны, то есть выполняли лапароскопически ассистированные операции. При тяжёлом состоянии больного, явлениях геморрагического шока и наличии интраабдоминальной гипертензии, когда лапароскопия противопоказана, оперативное вмешательство выполняли через лапаротомный доступ.

Результаты. При помощи УЗИ ОБП диагноз ТПП был установлен в 127 (92,7%) случаев, при помощи компьютерной томографии и диагностической лапароскопии в (137) 100%. Через лапаротомный доступ оперировано 29 (21,2%) пострадавших, лапароскопические вмешательства выполнены 97 (70,8%) пострадавшим, лапароскопически ассистированные 11 (8%). Летальный исход наступил у 8 (5,8%) больных. Причинами смерти у всех больных явились позднее поступление в стационар, сочетанный характер травмы с декомпенсированным травматико-геморрагическим шоком. Послеоперационные осложнения в виде абсцессов брюшной полости, перитонита, рецидива кровотечения, гемобилии, ранней спаечной кишечной непроходимости, нагноения ран возникли в 17 (12,4%) случаях.

Заключение. Таким образом, в диагностике ТПП помимо клинической картины наибольшей информативностью обладают УЗИ ОБП, компьютерная томография и диагностическая лапароскопия. В 78,8% случаев основной хирургический прием при ТПП возможно выполнять используя миниинвазивные доступы. При тяжёлой травме с явлениями травматико-геморрагического шока, при явлениях интраабдоминальной гипертензии оперативное вмешательство следует выполнять через лапаротомный доступ.
2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.