.RU

Мочеполовая система - Курс детской хирургии Зав кафедрой: доц. А. П. Шмаков Преподаватель: доц. А. П. Шмаков Учебная...

Мочеполовая система.


Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.


Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение не снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Status

Localis

.



Ребенок ходит самостоятельно, прихрамывая на правую ногу. Визуально – асимметрия бедренно-ягодичных складок, уплощение ягодичной области справа, усилен поясничный лордоз. При стоянии на двух ногах отмечается перекос таза вправо. Надколенники при перекосе таза находятся практически на одном уровне. Отмечается S-образный сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника при стоянии на двух ногах. При стоянии на левой нижней конечности сколиоз исчезает. При стоянии на правой нижней конечности резко выражен симптом Тренделенбурга. Выражена наружная ротация правой нижней конечности. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с верхнепередней остью подвздошной кости). Определяется ограничение отведения правого бедра до 45 градусов и относительное укорочение правой нижней конечности до 2 см. Движения и чувствительность пальцев правой стопы не нарушены.

Лабораторные, специальные и дополнительные методы исследования.



Общий анализ крови от 13.02.2012



Гемоглобин

123г/л.

Эритроциты

4,3·1012/л

Тромбоциты

402 · 109/л

ЦП

0,85

СОЭ

8 мм/час.

Лейкоциты

6,2·109/л

Базофилы

1%

Эозинофилы

3%

Нейтрофилы:



Сегментоядерные

42%

палочкоядерные

2%

Лимфоциты

46%

Моноциты

6%

Заключение: без патологии


Общий анализ мочи от 13.02.2012



цвет

желтая

прозрачность

прозрачная

реакция

кислая

уд.вес

1020

глюкоза

нет

белок

нет

лейкоциты

1-2 в поле зрения

эритроциты

нет

эпителий

плоский, единичный в п/з

цилиндры

нет

Заключение: без патологии


Биохимический анализ крови от 13.02.2012



Общий белок

76 г/л

Мочевая кислота

116,1 мкмоль/л

Мочевина

4,15 ммоль/л

Билирубин свободный

6,6 мкмоль/л

Глюкоза

4,87ммоль/л

Na

139,3 ммоль/л

К К

4,61 ммоль/л

CL Cl

103,8 ммоль/л

Заключение: без патологии

ЭКГ от 13.02.2012.



Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 116 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.

Данные

Rtg

-исследования (10.02.2012)



Rtg

-графия тазобедренных суставов в прямой проекции на скелетном вытяжении.





Головка правого бедра практически отсутствует. Проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Ацетабулярный индекс – 45%. Линия Шентона справа двугорбая – отмечается латерализация бедра.

Заключение:

врожденный вывих правого бедра, III ст.

Обоснование диагноза.



На основании:


можно выставить

следующий диагноз:



врожденный вывих правого бедра, III ст.

Лечение.



Реферат.



Врожденный вывих бедра представляет собой тяжелую степень дисплазии тазобедренного сустава и является одной из наиболее часто встречающихся деформаций опорно-двигательного аппарата, ведущей к нарушению статики и трудоспособности больного.

Под дисплазиеи тазобедренного сустава понимают нарушение развития костно-хрящевой основы, связочно-капсульного и мышечного аппаратов сустава.

Лечение.

Залог успеха — в раннем применении функционального метода лечения, основной принцип которого состоит в достижении центрации головки бедра на вертлужную впадину путем постепенного отведения и сгибания бедер, в удержании в этом положении с сохранением подвижности в суставе до полного анатомического восстановления тазобедренного сустава.

Для устранения предвывиха (дисплазии)

достаточным является широкое пеленание с помощью сложенной в несколько слоев пеленки, фиксируемой в промежности другой пеленкой в виде треугольника. Это позволяет удержать ноги новорожденного в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах. Если в возрасте 1 мес сохраняется симптом соскальзывания, а на рентгенограмме выявляется неполная центрация головки бедра на вертлужную впадину, необходимо начать лечение шинами-распорками. После прекращения широкого пеленания рекомендуются массаж, лечебная гимнастика.

Первое упражнение: ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах, отводят до плоскости пеленального стола без насилия, затем приводят в обратное положение и выпрямляют;

Второе упражнение: в положении согнутых в тазобедренных и коленных суставах ног с разведением производят вращательные движения с легким усилием по оси бедра.

Упражнения выполняют 4—5 раз в сутки перед кормлением до 8—12 упражнений за один сеанс.

Для лечения подвывиха бедер в возрасте от 1 мес до 1 года

хорошо зарекомендовала себя отводящая постоянно фиксирующая шина-распорка (Л. Е. Лактаева). Методика проста: в положении отведения и сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах на голени над голеностопными суставами накладывают манжетки из мягкой ткани, к ним фиксируют палочку-распорку (25—30—35 см), обернутую той же тканью. В течение 3—4 нед происходит цент-рация головки на вертлужную впадину. Сроки фиксации 3—5 мес. Осложнений не наблюдается. Для лечения подвывиха применяют и другие приспособления: шину Виленского, «шину-палочку» из винипласта Рижского НИИ травматологии и ортопедии, отводящую шину ЦИТО, подушку Фрейка, стремена Павлика.

Лечение врожденного вывиха бедра

— задача более сложная. С периода новорожденности до 6 мес лечение проводят по функциональной методике на отводящей постоянно фиксирующей шине-распорке в течение 4—6 мес. Возможно применение вышеуказанных приспособлений. Обычно вправление-центрация головки бедра происходит в течение 3—4 нед, что контролируется полным отведением (до 90°) бедер и рентгенографией. После центрации головки бедра во впадине через 1—1,5 мес применяют массаж ягодичных мышц, лечебную гимнастику.

Если в течение 2 мес вывих на отводящих шинах вправить не удалось, целесообразно перейти к постепенному вправлению с помощью функциональной облегченной гипсовой повязки.

В случае позднего диагноза вывиха бедра (от 6 до 12 мес)

рекомендуется комбинированный метод лечения: в течение месяца применение отводящей шины-распорки для постепенного преодоления ретракции мышц-аддукторов, затем использование облегченной функциональной гипсовой повязки для вправления вывиха и удержания центрированной головки бедра во впадине.

Методика наложения облегченной гипсовой повязки: на ножки ребенка, согнутые в тазобедренных и коленных суставах до 90°, накладывают от верхней трети бедра до нижней трети голени ватно-марлевые прокладки и гипсовые повязки, ножки ребенка без насилия отводят и к гипсовым повязкам фиксируют палочку-распорку (при высоком вывихе придают ножкам аксиллярное положение). Через 5—7 дней отведение увеличивают сменой палки-распорки. Через 3—4 этапа головка бедра обычно вправляется в вертлужную впадину, что подтверждается клинически (выражены и симметричны бедренно-ягодичные складки) и рентгенографией.

Через 5—6 мес повязку снимают, но еще в течение 2—3 мес ребенок должен находиться в шине-распорке или шине Виленского. Необходимы массаж и лечебная гимнастика.

У детей в возрасте 1—2 лет

добиться самопроизвольного вправления врожденного вывиха бедра на отводящих шинах, приспособлениях удается крайне редко. Большинство ортопедов рекомендуют одномоментное закрытое вправление по методам Лоренца, Зацепина, Шанца, Шнейдерова. Манипуляцию производят под наркозом. После вправления вывиха накладывают циркулярную гипсовую повязку в положении «Лоренц I» (сгибание ног до угла 90° в тазобедренных и коленных суставах при полном отведении бедер до фронтальной плоскости), в процессе лечения придается положение «Лоренц II» — разгибание ног до тупого угла; «Лоренц III» — ноги полностью разогнуты и несколько отведены. Срок фиксации составляет 8—12 мес.

По методу С. Д. Терновского и М. В. Волкова

с целью предупреждения аваскулярного некроза головки бедра и стойких контрактур после вправления вывиха через месяц удаляют переднюю часть тазового отдела гипсовой повязки. Ребенок получает возможность садиться, совершая движения вертлужных впадин вокруг головок фиксированных бедер. Повязку снимают через 5—6 мес; после массажа и лечебной физкультуры, выполняемых в течение месяца, ребенку разрешается ходить.

При высоких вывихах бедра разработан метод постепенного вправления головки бедра в вертлужную впадину конструкциями аппарата Илизарова.

В настоящее время большинство ортопедов пришли к единому мнению, что

дети старше 2 лет с врожденным вывихом бедра должны подвергаться хирургическому лечению.



Консервативные методы лечения (по показаниям) обеспечивают лучшие результаты. Полное анатомическое и функциональное восстановление тазобедренного сустава удается получить при лечении на 1-м месяце жизни ребенка в 100 % случаев, в возрасте от 2 до 6 мес — в 89,2%, от 6 до 12 мес — в 78%, в возрасте 1—2 лет — в 57,2% (Л. Е. Лактаева). Оперативное вмешательство является очень травматичным мероприятием; при врожденном вывихе бедра оно не устраняет полностью анатомических и функциональных изменений.

Дети, которые лечились по поводу врожденного подвывиха и вывиха бедра, должны находиться на диспансерном наблюдении до завершения пубертатного периода.

Лечение данной пациентки



26.01.2012 10.00-10.25 – скелетное вытяжение.



Премедикация:



Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,1ml в/в за 30 мин до операции

Sol. Dimedroli 1% - 0,4ml в/в за 30 мин до операции

Протокол операции:



Под масочным изофлюрановым наркозом после обработки операционного поля через нижний метаэпифиз правой бедренной кости проведена спица Киршнера, которая укреплена и натянута в скобе Киршнера. Проведена обработка мест выхода спицы спиртом, наложена асептическая повязка. Масса груза в начале лечения – 2кг, к концу первых суток доведена до 4кг. Продолжительность скелетного вытяжения – 20 дней.

В послеоперационном периоде:



Sol. Analgini 50% - 0,5ml в/в 3 раза в день в течение 3 дней.

Sol. Dimedroli 1% - 0.5ml в/в 3 раза в день в течение 3 дней.

14.02.2012

10.00-14.25

деротационно-укорачивающая остеотомия верхней трети правого бедра. Остеотомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз.



Обоснование:



Клинически вывих правого бедра низведен до уровня сустава. Сохраняется латеропозиция бедра. Обследована и подготовлена для оперативного лечения.

Премедикация:



Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,1ml в/мышечно за 30 мин до операции

Sol. Dimedroli 1% - 0,5ml в/мышечно за 30 мин до операции.

Протокол операции:



В операционной под изофлюрановым эндотрахеальным наркозом после обработки кожи выполнен разрез Смит-Петерсена справа. Отсечена портняжная мышца с костной пластинкой от таза. Тупо отслоены мышцы снутри и снаружи от подвздошной кости до большой седалищной вырезки. Z-образно рассечено сухожилие прямой мышцы, отсечена подвздошно-поясничная мышца от малого вертела бедра. Капсула сустава мобилизована со всех сторон, рассечена сверху вниз. Головка вывихнута в рану, иссечена круглая связка, поперечная связка, жировое тело. Головка вправляется во впадину.

Разрез 8 см. от верхней трети правого бедра вниз по наружной поверхности до бедренной кости. Произведена деротационно-укорачивающая остеотомия бедра на границе верхней и средней трети на 1,5 см., остеосинтез пластиной на 4 винта. Rtg – антеторсия 0 градусов.

Остетомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Остеосинтез двумя спицами.

Открытое вправление вывиха, иссечение излишка капсулы, пластика капсулы. Rtg-контроль: вывих вправлен, покрытие головки полное, ацетабулярный индекс 15. Гемостаз, активные дренажи в раны. Послойное ушивание ран, кокситная гипсовая повязка.

Данные интраоперацинного

Rtg

-исследования (14.02.2012)







Головка правой бедреной кости центрирована в вертлужную впадину. Фрагменты правой бедренной кости скреплены пластиной с шурупами.

В операционной введены следующие препараты:



Sol. Diazepami 0.5% - 1/5ml в/в

Sol. Calypsoli 5% - 1,5ml в/в

Sol. Dithylini 2% - 1,5ml в/в

Sol. Tracriumi 1% - 2ml в/в

Sol. Phentanyli 0,005% - 4ml в/в

Эритроцитарная масса В(III) Rh+ 150ml

Инфузионная терапия:



Sol. Glucosae 5% - 500ml в/в капельно.

Sol. Ringeri 250ml в/в капельно.

Sol. Natrii chloridi 0,5% - 500ml в/в капельно.

В послеоперацинном периоде:



Sol. Promedoli 2% - 0,2ml в/мышечно однократно – 16.02.2012 23.00

Cefotaximi 0,5 в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Sol. Analgini 50% - 0,4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Sol. Dimedroli 1% - 0.4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Инфузионная терапия (первые сутки после операции):



Sol. Glucosae 5% - 200ml в/в капельно.

Sol. Ringeri 500ml в/в капельно.

Sol. Glucosae 5% - 200ml + Sol. Kalii chloridi 7,5% - 10ml в/в капельно.

Течение болезни.



Течение болезни до дня курации.



Больная поступила в ВДОКБ 25.01.2012г, 26.01.2012г было налажено скелетное вытяжение через нижний метаэпифиз правой бедренной кости для подготовки к плановой операции. Масса груза в начале лечения – 2кг, к концу первых суток доведена до 4кг. Продолжительность скелетного вытяжения – 20 дней.

К 13.02.2012г. проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Сохранилась латеропозиция бедра. Обследована и подготовлена для оперативного лечения.

14.02.1012г - деротационно-укорачивающая остеотомия верхней трети правого бедра. Остеотомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Введены активные дренажи в раны. Наложена кокситная гипсовая повязка.

Rtg-контроль: Головка правой бедреной кости центрирована в вертлужную впадину: вывих вправлен, покрытие головки полное, ацетабулярный индекс 15. Фрагменты правой бедренной кости скреплены пластиной с шурупами.

После операции переведена в РАО ВДОКБ. Первые сутки – состояние тяжелое стабильное. Переведена в травматологическое отделение 15.02.2012 с улучшением состояния. Получала до 19.02.2012г лечение цефотаксимом, анальгином, димедролом. Дренажи удалены 16.02.2012. Швы сняты 21.02.2012г., раны зажили первичным натяжением.

Дневники наблюдения.



27.02.2012г.

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,9. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД– 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. PS 117 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез в пределах нормы (1100ml за сутки). Кокситная гипсовая повязка не жмет. Стопы теплые, трофических и двигательных расстройств нет.

Назначения:



Режим постельный.

Стол № 15.

28.02.2012г.

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,8. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД– 26 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. PS 115 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Диурез в пределах нормы (1000ml за сутки). Кокситная гипсовая повязка не жмет. Стопы теплые, трофических и двигательных расстройств нет. Выписывается домой под наблюдение участкового педиатра.

Заключительный клинический диагноз:

врожденный вывих правого бедра, III ст.

Эпикриз.



Больная Зайцева Дарья Владимировна, 4 лет, находилась на лечении в травматологическом отделении ВДОКБ с 25.01.2012 по 28.02.2012. при поступлении жалобы (со слов матери) на хромоту справа, укорочение правой нижней конечности.

Из анамнеза стало известно, что заболевание впервые выявлено в год при осмотре детским ортопедом, от консервативного лечения мать отказалась из-за недооценки тяжести патологии опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание связывает с наследственной предрасположенностью, так как у ее родной сестры имелся такой же порок развития при рождении. Во время беременности плод находился в ягодичном предлежании, родоразрешение путем кесарева сечения (вес при рождении 3100г., длина тела 51 см). Дочь начала ходить в 14 месяцев, хромала.

Объективно - ребенок ходит самостоятельно, прихрамывая на правую ногу. Визуально – асимметрия бедренно-ягодичных складок, уплощение ягодичной области справа, усилен поясничный лордоз. При стоянии на двух ногах отмечается перекос таза вправо. Надколенники при перекосе таза находятся практически на одном уровне. Отмечается S-образный сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника при стоянии на двух ногах. При стоянии на левой нижней конечности сколиоз исчезает. При стоянии на правой нижней конечности резко выражен симптом Тренделенбурга. Выражена наружная ротация правой нижней конечности. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с верхнепередней остью подвздошной кости). Определяется ограничение отведения правого бедра до 45 градусов и относительное укорочение правой нижней конечности до 2 см. Движения и чувствительность пальцев правой стопы не нарушены.

Данные Rtg-исследования (10.02.2012) - головка правого бедра практически отсутствует. Проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Крыша вертлужной впадины скошена. Ацетабулярный индекс – 45%. Линия Шентона справа двугорбая – отмечается латерализация бедра.

Клинический диагноз:

врожденный вывих правого бедра, III ст.

Операции.



26.01.2012 –

скелетное вытяжение.

К 13.02.2012г. проксимальный конец правого бедра низведен до уровня вертлужной впадины. Сохранилась латеропозиция бедра. Обследована и подготовлена для оперативного лечения.

14.02.2012

– деротационно-укорачивающая остеотомия верхней трети правого бедра. Остеотомия таза по Солтеру справа с трансплантацией аутокости с кортикальным слоем из бедра в таз. Наложена кокситная гипсовая повязка.

В операционной трансфузия эритроцитарной массы В(III) Rh+ 150ml

Послеоперационное лечение

.

Sol. Promedoli 2% - 0,2ml в/мышечно однократно – 16.02.2012 23.00

Cefotaximi 0,5 в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Sol. Analgini 50% - 0,4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Sol. Dimedroli 1% - 0.4ml в/в 3 раза в сутки в течение 5 дней.

Инфузионная терапия (первые сутки после операции):



Sol. Glucosae 5% - 200ml в/в капельно.

Sol. Ringeri 500ml в/в капельно.

Sol. Glucosae 5% - 200ml + Sol. Kalii chloridi 7,5% - 10ml в/в капельно.

Дренажи удалены 16.02.2012. Швы сняты 21.02.2012г., раны зажили первичным натяжением.

Выписывается домой под наблюдение участкого педиатра. Пациентка продолжает лечение в кокситной гипсовой повязке.

Рекомендовано:

режим постельный, нахождение в кокситной повязке в течение 1,5 мес.; госпитализация 12.04.2012г в ВДОКБ для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.

Прогноз.



Прогноз для жизни и здоровья

сомнительный, так как невозможно полное восстановление функции поврежденной конечности.

Прогноз для функционально-анатомического восстановления

правого тазобедренного сустава сомнительный (возможно развитие диспластического коксартроза), так как вовремя не было начато необходимое лечение, но при условии соблюдения всех рекомендаций врача прогноз может улучшиться.

Профилактика.



  1. Профилактика врожденных пороков.



Первичная профилактика направлена на оздоровление окружающей среды и на принятие ряда мер по улучшению здоровья родителей перед и во время предстоящей беременности с целью предупреждения формирования и развития плода с врожденной патологией. Эта профилактика проводится на четырех уровнях онтогенеза человека.

Первый уровень – прегаметический.

 На этом уровне проводят мероприятия по охране окружающей среды и здоровья родителей в репродуктивном возрасте.

Охрану окружающей среды с генетической точки зрения необходимо осуществлять посредством удаления из нее мутагенных факторов, терато- и канцерогенов. Этого можно достичь путем уменьшения вредных выбросов в атмосферу, снижения уровня загрязнения почвы солями тяжелых металлов, сточных и подземных вод ядохимикатами, пестицидами. Большое значение в санации окружающей среды имеют складирование и утилизация отходов радиоактивного топлива в отдаленных и малозаселенных регионах страны.
Охрану здоровья семьи в репродуктивном возрасте родителей следует осуществлять путем своевременного выявления и лечения соматической, андрологической, гинекологической патологии, соблюдения режима дня, рационального питания.

2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.