.RU

Литвицкий П. Ф. Л64 Патофизиология: Учебник: в 2 т. 2-е изд., испр и доп - 41


Таблица 10

-4. Типы гиперлипопротеинемии и содержание различных липопротеинов при них

Тип

Хиломикроны

ОКХ

ЛПОНП

ЛППП

ЛПНП

I

t

N

N

N

N

НА

N

N

N

N

Т

ИВ

N

N

Т

N

Т

III

N

Т

N

Т

N

IV

N

N

Т

N

N

V

Т

N

Т

N

N

Примечание.

N — норма, Т — повышение, ОКХ — остаточные компоненты хиломикронов.
общего холестерина и триглицеридов в плазме крови, а также особенности распределения фракций ЛП при их электрофорезе и ультрацентрифугирова­нии. На этом основании было выделено пять типов гиперлипопротеинемий. Позднее эта классификация была пересмотрена специалистами ВОЗ (табл. 10-4).
Более подробная классификация и клинические проявления отдельных гипер­липопротеинемий приведены в статье «Гиперлипидемия» (см. приложение «Справочник терминов»).
Гиполипопротеинемии
Гиполипопротеинемии и алипопротеинемии — состояния, характеризующие­ся расстройством образования, транспорта и обмена ЛП и проявляющиеся стойким снижением их уровня в плазме крови или полным их отсутствием. В качестве примера см. статью «Болезнь Танжье» в приложении «Справочник терминов». т
Комбинированные дислипопротеинемии
Комбинированные дислипопротеинемии характеризуются нарушением соот­ношения различных фракций ЛП. В качестве примеров см. статьи «Абетали-попротеинемия и гипобеталипопротеинемия», «Недостаточность лецитин-хо-лестерин-ацилтрансферазы» в приложении «Справочник терминов».

Атеросклероз


Атеросклероз — прогрессирующие изменения преимущественно во внутрен­ней оболочке артерий эластического и мышечно-эластического типа, заключа­ющиеся в избыточном накоплении ЛП и других компонентов крови, в реак­тивном образовании фиброзной ткани и происходящих в ней комплексных изменений (см. рис. 10-15).
• В результате атеросклеретического поражения сужается просвет артерий, на­рушается кровоснабжение органов и тканей, развиваются осложнения в виде кальциноза и аневризм стенок сосудов, тромбоза, эмболии и др. Наиболее поражаемые атеросклерозом регионы сосудистого русла: брюшной отдел аорты, коронарные артерии, сонные артерии, артерии мозга, почечные артерии, ар­терии брыжейки и нижних конечностей.
• Первые признаки начинающегося атерогенеза обнаруживаются уже у детей 9-10 лет. К 25 годам они выявляются (в виде липидньгх полосок) на 30-50% поверхности аорты. В 10—15-летнем возрасте липидные полоски формируют­ся в коронарных артериях, а у большинства 30—40-летних людей они выявля­ются в сосудах мозга. В процессе прогрессирования атеросклероза развива­ются фиброзные бляшки, происходят их кальцификация, изъязвление и дру­гие изменения.
Атеросклероз является разновидностью артериосклероза, а именно атерома-тозной его формой (рис. 10-14).
id
^ Формы артериосклероза
поражение артерии эластического и мышечно-эластического типа
1
Атероматозная (син.: атеросклероз) —I | Неатероматозные)
Локальная кальцификация стенок артерий мышечного типа
Артериолосклероз — дегенерация, гиалиноз, склероз стенок артериол _и мелких артерий

Рис. 10-14. Формы артериосклероза.


^ СТАДИИ АТЕРОГЕНЕЗА
Атеросклеротические изменения происходят преимущественно во внутренней оболочке артерий. Этот процесс протекает в три стадии: жировой полоски, фиброзной бляшки и комплексных нарушений (рис. 10-15).

^ Рис. 10-15. Атеросклеротические изменения в артерии,

а —жировая полоска, б — фиб­розная бляшка, в — комплексные нарушения. 1 — межклеточные липиды, 2 —

пенистые

клетки, 3 — фиброзная капсула, 4 — гладкомышечные клетки, 5 —липидное ядро, 6 —тромб, 7 — изъязвление, 8 — кальцификация, 9— кровоизлияние. Из: Внутренние болезни. — М:.

ГЭОТАР-МЕД,

2001.
Жировая полоска
Жировая полоска — раннее морфологическое проявление атеросклероза. С момента рождения человека в сосудах можно обнаружить пятна желтоватой окраски размером 1-2 мм. Эти пятна, являющиеся отложениями липидов, с течением времени увеличиваются и сливаются друг с другом. ГМК и макрофа­ги появляются во внутренней оболочке артерий, макрофаги накапливают ли­пиды и превращаются в пенистые клетки. Так возникает жировая полоска, состоящая из ГМК и содержащих липиды макрофагов. Но отложение липидов в виде жировых полосок в стенке артерий не означает обязательного перехода процесса в следующую стадию (формирование фиброзной бляшки).
Фиброзная бляшка
Фиброзная бляшка располагается во внутренней оболочке артерий и растёт эксцентрично, со временем уменьшая просвет сосуда. Фиброзная бляшка име­ет плотную капсулу, состоящую из клеток эндотелия, ГМК, Т-лимфоцитов, пенистых клеток (макрофагов), фиброзной ткани, и мягкое ядро, содержащее эфиры и кристаллы холестерина. Холестерин образуется не за счёт локального синтеза, а поступает из крови.
Комплексные нарушения
Комплексные нарушения заключаются в уменьшении толщины капсулы фиб­розной бляшки менее 65 мкм и нарушении её целостности — появлении тре­щин, изъязвлений, разрывов. Этому способствуют следующие факторы:
• Увеличение зоны атероматоза более чем на 30—40% от общего объёма фиб­розной бляшки (за счёт накопления холестерина).
• Инфильтрация поверхности фиброзной бляшки макрофагами (более 15% её поверхности), приводящая к асептическому воспалению.
• Воздействие металлопротеаз, продуцируемых макрофагами и вызывающих деструкцию коллагена, эластина и гликопротеинов.
• Высокое содержание окисленных ЛПНП, вызывающих продукцию медиа­торов воспаления и стимуляцию адгезии моноцитов.
Нарушение целостности поверхности фиброзной бляшки приводит к адгезии к ней тромбоцитов, их агрегации, тромбозу и развитию клинической картины, соответствующей расположению фиброзной бляшки (инфаркт миокарда, ише-мический инсульт и т.д.), в связи с частичным или полным прекращением кровотока в поражённых сосудах.
^ ФАКТОРЫ РИСКА
Известно не менее 250 факторов, способных быть причиной и/или условиями, способствующими возникновению и развитию атеросклероза. В связи с труд­ностью чёткого разделения различных патогенных факторов на причины и ус­ловия их обозначают как факторы риска. К наиболее значимым факторам рис­ка относят курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение, гиперхолестеринемию (отношение ЛПНП к ЛПВП более 5:1), гипертриглице-ридемию, гиподинамию, инсульты и заболевания ССС в семейном анамнезе, приём пероральных контрацептивов.
ПАТОГЕНЕЗ
К настоящему времени сложилось несколько концепций о патогенезе атероск­лероза. Между ними имеются существенные отличия, но больше — общего. Здесь приводится характеристика общих звеньев патогенеза атеросклероза («це­почка атерогенеза»), имеющих наибольшее фактическое подтверждение и важ­ное клиническое значение. Выделяют следующие этапы атерогенеза: инициа­ция его, прогрессирование атерогенеза, формирование атеромы, образование фиброатеромы*; развитие осложнений атеросклероза.

^ Инициация атерогенеза


Этап инициации атерогенеза (рис. 10-16) заключается в повреждении и акти­вации эндотелиальных клеток и экспрессии молекул адгезии на их поверхнос­ти. Этот этап носит неспецифический характер. Его признаки могут быть вы­явлены уже на 8-10-м году жизни.
^ Факторы риска атеросклероза
Повреждение эндотелиальных клеток
I
Активация синтеза и экспрессия на поверхности эндотелиоцитов
молекул адгезии (селектинов, интегринов, семейства иммуноглобулинов), фактора некроза опухолей альфа
^ Адгезия на эндотелиоцитах мононуклеаров и тромбоцитов
I
Транспорт липопротеинов в субэндотелиальное пространство
I —
Нарастание степени модификации липопротеинов
Проникновение мононуклеаров и тромбоцитов в субэндотелиальное пространство
Поглощение
модифицированных липопротеинов макрофагами, образование отдельных

пенистых

клеток

^ Рис. 10-16. Основные звенья патогенеза атеросклероза: этап инициации атеросклероза.


• Наиболее вероятные причины
t Иммунопатологические реакции, протекающие с поражением эндотелио­цитов (например, аллергические реакции типов I , II, III по Джеллу и Кумбсу).

334

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Глава 10
t Гипоксия различного происхождения.
t Эндотоксинемии (инфекционные и неинфекционные, например, при ви­русных инфекциях, микробных интоксикациях, пищевых отравлениях, шоке, коме).
t Гомоцистеинемия.
t Дислипопротеинемии (наследственные, врождённые, приобретённые).
t Значительные перепады АД и/или скорости кровотока (последнее имеет наибольшее значение в местах изменения диаметра артерий, их ветвлений и изгибов).
t Раннее начало курения.
• Основные механизмы
t Активация синтеза и выделения на поверхность эндотелиоцитов молекул адгезии (селектинов Р и Е, ICAM1, ICAM2, VCAM и др.), интегринов, а также кахектина. Это обусловливает: 11 ;
J Адгезию на поверхности эндотелиоцитов мононуклеарных клеток (в основном моноцитов), а также тромбоцитов.
$ Проникновение моноцитов и тромбоцитов в субэндотелиальное про­странство.
t Транспорт в субэндотелиальное пространство ЛП крови. Там ЛП взаимо­действуют с молекулами гликозаминогликанов. Находящиеся в интерсти-ции ЛП, особенно связанные с макромолекулами матрикса, подвергаются дальнейшим изменениям (окислению, ацетилированию, восстановлению, образованию перекисей, альдегидов и пр.). Особую роль в модификации ЛП играют СПОЛ.
$ В аорте и других артериях человека обнаружены липооксигеназы — фер­менты, катализирующие образование перекисей липидов. При распаде перекисей липидов накапливаются свободные радикалы, способные неэнзиматически инициировать СПОЛ. В стенке сосуда ЛП изолирова­ны от антиоксидантных факторов плазмы крови (аскорбиновой кисло­ты, уратов, SH-групп), поэтому особенно подвержены модификации в ходе СПОЛ. Окисляться может не только липидная, но и белковая часть ЛП (апоЛП), необходимая для взаимодействия с рецепторами Л П.
$ Модифицированные липиды служат хемоаттрактантами для лейкоци­тов, а также подвергаются фагоцитозу макрофагами. Макрофаги с боль­шим количеством ЛП в цитоплазме получили название пенистых кле­ток. Такое название связано с тем, что при обработке срезов ткани из макрофагов вымываются липиды. Под микроскопом вакуоли, образо­вавшиеся после удаления липидов, напоминают пену.
Прогрессирование атерогенеза
Этапы прогрессирования атерогенеза рассмотрены на рис. 10-17.
Миграция в зону повреждения интимы большого числа моноцитов и тромбоцитов
Активация образования ими факторов хемотаксиса, роста, некроза опухолей, кининов, простагландинов, активных форм кислорода, липопероксидов
I -
Потенцирование повреждения эндотелиоцитов и субэндотелиального слоя, транспорта в интиму и модификации липопротеинов

i


Нарастание поглощения макрофагами модифицированных липопротеинов (в основном ЛПНП)
i
Миграция в зону повреждения интимы гладко мышечных клеток, их пролиферация и трансформация в макрофагоподобные клетки
^ Формирование липидных пятен и полосок
Нарастание миграции, пролиферации и трансформации гладкомышечных клеток в макрофагоподобные
I

к.



Поглощение ими большого количества липопротеинов



Синтез ими компонентов межклеточного вещества (эластина, коллагена, протеогликанов и др.)







г



Формирование атером и фиброатером

^ Сужение просвета артерий

Рис. 10-17. Основные звенья патогенеза атеросклероза: этап прогрессирования ате­росклероза.


• Миграция в участки интимы артерий с повреждёнными и активированны­ми эндотелиальными клетками большого числа моноцитов и тромбоцитов.
• Активация синтеза лейкоцитами, тромбоцитами, эндотелиоцитами БАВ (факторов хемотаксиса, кининов, Пг, факторов роста, факторов некроза опухолей), а также образования активных форм кислорода и липоперокси­дов. Указанные факторы потенцируют повреждение эндотелия и подэндо-телиального слоя артерий.
Указанные выше механизмы и изменения интимы обозначаются как этап на­чального повреждения артерии, дисфункции эндотелия. Последующие изме­нения в стенке артерий относятся к этапу липидных пятен и полосок.
• Усиление поглощения макрофагами (мигрировавшими в интиму моноци­тами) модифицированных ЛП при помощи так называемых скевенджер-рецепторов (англ. scavenger receptor)
Скевенджер-рецепторы макрофагов связываются преимущественно с модифи­цированными ЛПНП.
• Макрофаги, насыщенные липидами (в основном эфирами холестерина), превращаются в пенистые клетки (см. рис. 10-15).
Зав ❖ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ❖ Глава 10
• Миграция из средней оболочки артерий в зону повреждения интимы ГМК, их пролиферация и синтез ими БАВ.
Различают два фенотипа ГМК сосудистой стенки: сократительный и синтети­ческий.
f Сократительный фенотип. ГМК имеют многочисленные миофиламенты и отвечают на воздействие вазоконстрикторов и вазодилататоров. Подобные ГМК не способны к миграции и не вступают в митозы, так как нечувстви­тельны к эффектам факторов роста.
t Синтетический фенотип. ГМК синтезируют компоненты межклеточного ве­щества (коллаген, эластин, протеогликан), цитокины и факторы роста. ГМК в области атеросклеротического поражения сосудистой стенки перепрог­раммируются с сократительного на синтетический фенотип. При атероск­лерозе ГМК вырабатывают факторы роста (например, тромбоцитарный фактор роста [PDGF], щелочной фактор роста фибробластов [bFGF]), уси­ливающие пролиферацию соседних ГМК.
f Регуляция фенотипа ГМК. Эндотелий вырабатывает и секретирует гепари-ноподобные вещества, поддерживающие сократительный фенотип ГМК. Факторы паракринной регуляции, продуцируемые эндотелиальными клет­ками, контролируют тонус сосудов. Среди них — производные арахидоно-вой кислоты (Пг, лейкотриены и тромбоксаны), эндотелии-1, оксид азота N0 и др. Одни из них вызывают вазодилатацию (например, простациклин, оксид азота N0), а другие — вазоконстрикцию (например, эндотелии-1, ангиотензин II). Недостаточность NO вызывает повышение АД, образова­ние атеросклеротических бляшек; избыток N0 может привести к коллапсу.
• Липидные полоски и пятна содержат пенистые клетки, лимфоциты (В- и Т-лимфоциты, хелперы, киллеры, пролиферирующие ГМК, тромбоциты, внеклеточные ЛП, коллаген, эластин, протеогликаны, гликозаминоглика-ны, продуцируемые ГМК.
Переходный этап
Этот этап атерогенеза — липосклеротический — характеризуется нарастанием процессов поступления ЛП в интиму, их модификации, образования и распада пенистых клеток. Это приводит к значительному увеличению содержания в интерстициальном пространстве модифицированных ЛП и компонентов со­единительной ткани.
Все этапы атерогенеза, включая переходный, клинически могут ещё никак не проявляться.
Формирование атеромы и фиброатеромы
• Формирование атеромы и фиброатеромы обусловлено:
t Массированным проникновением моноцитов крови в интиму артерии.
t Увеличением масштаба миграции из средней оболочки сосуда ГМК, их про­лиферации и приобретение ими синтетического фенотипа (трансформация).
t Прогрессирующей активацией синтеза компонентов межклеточного веще­ства соединительной ткани (протеогликанов, гликозаминогликанов, кол-лагеновых и эластических волокон).
• Причины:
t Продолжающееся действие факторов риска.
t Формирование и/или активация по ходу атерогенеза факторов, потенци­рующих повреждение стенки артерии (например, свободных радикалов, липопероксидов, ФНО, аутоагрессивных Ig и лимфоцитов).
t Эффекты цитокинов:

X

Увеличение эмиграции моноцитов в интиму.

X

Стимуляция таксиса, пролиферации и трансформации ГМК.

X

Усиление захвата макрофагами ЛП.

X

Активация синтеза ГМК компонентов межклеточного вещества и нача­ло формирования фиброзной крышки атеромы.
• Атерома характеризуется:
t Наличием значительного количества клеточных элементов: пенистых кле­ток, ГМК на разных этапах пролиферации и трансформации, лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов.
t Массивными скоплениями внеклеточных ЛП — формированием ядра ате­ромы.
• Фиброатерома — в дополнение к свойствам атеромы — характеризуется:
t Формированием фиброзной крышки над липидным ядром.
t Развитием сети микрососудов, окружающих атеросклеротический очаг.
• Атеромы и особенно фиброатеромы выступают в просвет артерии, уменьша­ют его, а также стимулируют тромбообразование.
2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.