.RU

Selbstauskunftsbogen


Selbstauskunftsbogen



BILD hilft e.V.
„Ein Herz für Kinder“
Brieffach 3410
20350 Hamburg

Aktennummer: O-18475


Bitte füllen Sie diesen Selbstauskunftsbogen vollständig und gut leserlich aus. Es können nur komplett ausgefüllte Bögen bearbeitet werden (Verweise auf anliegende Dokumente sind nicht ausreichend); füllen Sie daher alle Felder aus (Nichtzutreffende sind zu streichen). Zum Nachweis werden weitere Unterlagen benötigt, eine Liste finden Sie auf der letzten Seite dieses Bogens.

Bereits eingereichte Unterlagen werden selbstverständlich nicht erneut benötigt.

Sämtliche Daten und Unterlagen dienen ausschließlich der Entscheidungsfindung und werden nicht an Dritte weitergegeben. Eine Bearbeitung des Antrags ist nur möglich, wenn uns in Deutsch oder Englisch übersetzte Dokumente eingereicht werden.

Allgemeine Angaben


Name und Vorname der Mutter: Sagina Elena
Name und Vorname des Vaters: Sagin Vladimir
Name des Kindes: Sagin Artjom Geboren am: 28.07.2008 männlich weiblich
Strasse: , 60 let USSR Str., 4, apt.52
Stadt:93200, Lugansk region, Pervomaysk,
Land: Ukraine
Tel./ Mobil: +380663158222
e-Mail Adresse: Elina-Artem@0208mail.ru

Namen und Alter der Geschwisterkinder:


Name: Sagina Elina Vladimirovna Geboren am:04.02.2002 männlich weiblich
Name: Geboren am: männlich weiblich
Name: Geboren am: männlich weiblich

Daten des Antragstellers (z.B. Vermittler, Verwandter, Bekannter):


Name und Vorname: Sagin Vladimir Nikolaevich
Straße:, 60 let USSR Str., 4, apt.52
Stadt: Pervomaysk
Land: Ukraine
Tel./Mobil:+380664562409
E-Mail Adresse:
Senden Sie uns bitte eine Kopie Ihres Ausweises zu

Ich stehe in folgendem Verhältnis zur Familie:


Bekannte/r Freund/in Verwandte/r Vermittler/in Arzt

Erhalten Sie Vermittlerprovision? Ja Nein
Wenn ja, wie hoch ist die Vermittlerprovision in Euro?
Wird die Vermittlerprovision von der Familie direkt an Sie gezahlt? Ja Nein
Arbeiten Sie für eine Vermittleragentur? Ja Nein
Name und Anschrift der Vermittleragentur:

An welcher Erkrankung leidet das Kind (Diagnose)?


Lymphom

Wo soll die Behandlung/Operation durchgeführt werden?


Name der Klinik:

Child's clinic Okhmatdet


Anschrift der Klinik: ?
E-Mail Adresse: pedbmt@ukr.net
Tel. und Fax:

+380442360214


Ansprechpartner in der Klinik: ?
Behandelnder Arzt: ?

Höhe der Kosten für die Behandlung: ?

EURO

Wann soll die Behandlung beginnen? ?


Wie lange wird die Behandlung ca. dauern? ?


Wer wird das Kind zur Behandlung begleiten? ?


Befindet sich Ihr Kind bereits in Behandlung ?

Ja Nein
^ Wenn ja, wo und seit wann? ?

Welche Behandlungsschritte sind bis jetzt durchgeführt worden?


?

Wer ist für die bisherigen Behandlungskosten aufgekommen?


?

Wie hoch waren die Kosten der bisherigen Behandlungen? Euro



Zuschüsse bei anderen Vereinen/ Stiftungen beantragt:


Ja Nein
Wenn ja, bei welchen Organisationen?
Welche Summe erhalten Sie? EURO

Gibt es eine Internetseite auf der zu Spenden aufgerufen wird? Ja Nein
Wie lautet die Internetadresse?

Können Sie selber einen Teil der Behandlungskosten aufbringen?


Ja Nein
Wenn ja, in welcher Höhe EURO

Wer kommt für folgende Kosten auf?


Reise
Unterkunft und Verpflegung
Visa
Sonstige, die nicht die Behandlung betreffen

Wurden Sie in der Vergangenheit schon einmal von unserem Verein unterstützt?


Ja Nein
Wann?^ Wofür? Wie viel? EURO

Angaben zum Einkommen (beider Elternteile)


Beruf der Mutter:
Beruf des Vaters:

Nettoeinkommen monatlich


Einkommen der Mutter: EURO
Einkommen des Vaters: EURO

^ GESAMTEINAHMEN MONATLICH: EURO



Ausgaben monatlich


Miete: EURO
Nebenkosten (Strom, Gas, Wasser): EURO
Lebenshaltungskosten (Lebensmittel, Kleidung etc.) EURO
Sonstige: EURO
Ratenzahlung: EURO

^ GESAMTAUSGABEN MONATLICH: EURO



Vermögenswerte / Gesamtwert



Sparguthaben: EURO
Sonstige: EURO

Zum Nachweis der Spendenverwendung stellen wir auf unserer Homepage


www.ein-herz-fuer-kinder.de von uns geförderte Projekte/Kinder vor. Wir bitten um Ihr Einverständnis – im Falle einer Unterstützung – ein Bild Ihres Kindes mit einem kurzen Text veröffentlichen zu dürfen.



Ja Nein

ANHANG



Zum Nachweis fügen Sie bitte folgende Unterlagen (übersetzt in Deutsch oder Englisch) in KOPIE bei:



- Personalausweis der Eltern des Kindes
- Kinderausweis oder Geburtsurkunde
- aktuellster Arztbericht
- Einkommensnachweise
- Schrift lichter Nachweis des heimischen Krankenhauses, dass eine Behandlung dort nicht möglich ist
- Kostenvoranschlag für die Behandlung/Operation
- aktuelle Fotos der Kinder und der Eltern
- Personalausweis des Antragstellers, wenn nicht die Familie der Antragsteller ist

Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben.


Ort, Datum Unterschrift der Eltern des Kindes
2010-07-19 18:44 Читать похожую статью
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • Контрольная работа
  • © Помощь студентам
    Образовательные документы для студентов.